園部俊晴からの書籍の紹介です。


林典雄先生の「拘縮シリーズ」第3弾！
膝関節拘縮の評価と運動療法
監修：林 典雄　執筆：橋本 貴幸

大ヒット作
「肩関節拘縮の評価と運動療法」
「股関節拘縮の評価と運動療法」
に続く、林典雄先生の「拘縮シリーズ」第3弾！
この一冊で膝関節のすべて がわかる！！


「拘縮」を改善 できるようになると、 多くの関節痛が改善するということを！

この本の監修者である林典雄先生は、下記の事を述べています。


この言葉は、運動器疾患を診る上であまりに重要な意味を持っているんです！


拘縮を理解できないと、次のような間違った対応をしてしまいます。

• 変形性膝関節症と診断され、膝関節痛がある患者が来たら、まずは温めて、マッサージをして、とりあえず内側広筋のトレーニングをしていませんか？
• 伸展制限があれば伸展ROM exを、屈曲制限があれば屈曲ROM exをしていませんか？

これは膝関節疾患の患者が来た時に、評価をせずに治療をしている療法士によくある間違いです。
そして、しっかり評価をせずに治療するために、次のような状況に陥ります。

• どの膝関節疾患の患者も、いくら治療してもなかなか可動域が変わらず、痛みも取れない・・・
• 変形性膝関節症の痛みはどうやったら軽減することができるのか？
• なぜ拘縮しているのか？硬くなる原因の組織がわからない。
• 術後の患者さんは、クリニカルパスに沿ってリハビリをしているだけで本当にいいのだろうか？
• 膝関節疾患の患者は多いから、自信を持って見れるようになりたい。

この様な悩みは、あなただけではなく、多くの療法士が抱えている悩みでもあります。





では、どうしてこの様に悩んでしまうのでしょうか？

はっきりと言います。
それは、評価ができていないからです。

膝関節疾患を良くするためには、硬くなっている組織を見つけて、それを改善していかなければいけません。
なぜなら、拘縮の治療概念は全ての関節疾患の基盤となっているからです。
評価をしっかりとして硬くなっている組織を見つけなければ、いくら動きにくい方向にストレッチしても動くようにはなりません。

しかし、評価をしていないと言うと、よく言われることがあります。

「評価ぐらいしていますよ。毎回、角度や痛みのでる動作を確認して、歩行分析もしています。」と。

確かに、評価はしているかもしれません。
しかし、その評価は関節可動域を測ったり、筋力を確認したり、痛みの出る動きを確認する程度にとどまっています。
それも確かに大切です。

しかし、医療機関に来る膝関節疾患の患者は主に痛みがあるために来院します。
そのため、痛みの原因となっている組織を特定して、なぜその組織が痛みを出しているのかを評価しないといけないのです。
動きにくい方向に関節可動域練習やストレッチを、筋力が低下している筋の筋トレを行っていればいいというわけではないのです。
まずは原因となっている組織を特定しなければいけません。
そのためには、機能解剖、バイオメカニクスなどの基礎知識をもとに、疼痛、拘縮、異常歩行など様々な評価をもとに解釈しなければなりません。
その中でも、拘縮は他に及ぼす影響か大きい為、「関節拘縮の評価と治療」は特に重要といっても過言ではありません。「関節拘縮の評価と治療」を行うためには、解剖学と運動学を熟知すると共に、正確な触診技術や関節操作が必要です。
だからそれをしっかり学ぶ必要があります。

膝関節のことをしっかり学びたい・・・
拘縮を改善して痛みを改善したい・・・
と思った あなたに、 ぜひ読んで頂きたい書籍が出版されます！！


林典雄先生 自慢の愛弟子
整形外科リハビリテーション学会特別上級指導員
橋本貴幸先生 執筆！

膝関節拘縮の評価と運動療法





だから、 拘縮の治療をしっかり網羅すれば、他の関節疾患もおのずと応用できるようになるでしょう。
この書籍は、臨床の実践本として「わかりやすさ」、「具体的であること」に重きを置き、執筆されているからです。内容は機能解剖、屈曲制限、伸展制限の三本柱でまとめてあり、膝関節拘縮を軟部組織である皮膚・皮下組織、筋、靭帯、関節包に分けてとらえる評価、腫脹浮腫管理、疼痛の配慮、可動域の優先順位、筋収縮・筋力強化方法、関節可動域制限の病態を示しながら、具体的な運動療法が記載されています。
しかも、画像やイラストを多用して、内容を理解しやすいように執筆されています。
橋本先生は、林典雄先生の元で“自慢の愛弟子”として3年間修業し、赤羽根先生の兄貴分として、臨床結果にこだわる運動療法について実践して来られました。その橋本貴幸先生が執筆し、さらに弊社では校正を療法士が行っているため、すぐに臨床に生かすことができます。
この書籍の内容を網羅した時、あなたは、膝関節疾患だけではなく、多くの関節疾患の患者を、より良い状態にすることができるようになります。




「運動器疾患に対する知識を振り返りながら臨床で向き合うも、関節可動域の改善は難しく、痛みを伴う治療が続きました。治るものが治せていないのか、治らないものを無理に治そうとしているのか、まったく判断がつかない状態でした。（中略）自分が治せない患者様を、すぐさま目の前で治せる技術に直面し、理学療法士という資格は同じであっても、患者様に提供する知識・技術の差が大きく違うことを実感しました。この時から、林先生のような理学療法士になりたいとさらに強く思い、それから三年間一緒に働きながら、手厚いご指導を頂きました。」（本文より）

テクニックの習得ばかりに奔走し、病態に基づいた評価・治療が軽視される風潮がみられることは否めませんが、疾患に対する魔法の治療法は存在しません。この疾患にはこうやって治療するといった決まった治療法も存在しません。

目の前にいる患者の病期はどこなのか・・・
痛みの原因部位の判断と説明・・・
それに見合った対応はできるのか・・・
治療過程を患者に説明できるのか・・・

これらの事を患者に伝えることができますか？

これらは“変形性膝関節症にはこの治療法”といったような画一的な治療法ではできません。
機能解剖学の知識を身に着けることで、説明、治療ができるようになります。

本書にはそのことが書いてあり、多くの膝関節疾患の治療に結果を出せるようになっています。


林典雄先生の「拘縮シリーズ」第3弾！
膝関節拘縮の評価と運動療法


本書の構成はこのようになっています。

第1章 関節拘縮の基礎知識
第2章 膝関節の機能解剖
第3章 腫脹・浮腫管理の重要性
第4章 膝関節屈曲制限の評価と治療
第5章 膝関節伸展制限の評価と治療
第6章 症例提示

この本は、すべて読み終えると多くの膝関節拘縮の治療で結果を出せるようになっています。そして、そのことが意味するものは、関節疾患で最も多い関節拘縮を良くすることができるのだから、他の関節疾患も良くすることができるという事です。
なぜそう言えるのか、各章の内容を少し見てみましょう。



この章は、

1. 拘縮とは
2. 病変部位による分類
3. 拘縮に対する運動療法のコツ
4. 拘縮と運動療法の注意点

という構成になっています。

この章は関節拘縮の基礎知識について書かれていますが、よく考えると明確に拘縮とはどの様な病態かと示すのって難しくありませんか？
軟部組織が硬くなって可動域制限がある状態が拘縮でしょうか。
本書では「拘縮の病態には2つあり、１つ目は不動に伴う組織変性、2つ目は組織損傷後の修復過程に伴う組織間癒着である。（中略）膝関節拘縮は、伸びるべき組織が伸びないという「伸張障害」と、運動に伴う組織間の滑りが制限されてしまう「滑走障害」とでほぼ説明が可能である。」（本文より引用）
どうでしょうか・・・このように説明できますか？
そして、病変部位によって、皮膚性拘縮、筋性拘縮、靭帯性拘縮、腱性拘縮、関節性拘縮に分類し説明されています。
“拘縮とは軟部組織が硬くなって可動域制限がある状態”といった知識は間違いではありませんが、もっと深く関節拘縮について理解することができます。

さらに、最近では滑走障害についてもよく言われていますが、少し前まではあまり注目されていなかったと思います。その滑走障害についてもわかりやすく書かれています。
だから、若い療法士以外にとっても、とても有意義な内容となっています。




この章は、

1. 膝関節可動域
2. 関節構造
3. 運動学・バイオメカニクス
4. 下肢のアライメント
5. 筋
6. 靭帯および支帯
7. 半月板
8. 関節包
9. 脂肪体

という構成になっています。

この章は、多くの療法士が詳しくなりたいと思っている機能解剖です。
機能解剖を基にした組織学的推論は運動器疾患を診る時に、絶対に必要な過程です。
ここでは「脂肪体」の項目から抜粋して紹介します。
「脂肪体の役割には、栄養貯蔵、血管・神経など周辺組織の保護がある。また組織間における伸張、弛緩、緩衝、滑動に加えて自ら機能的に変形することができる。脂肪体には侵害受容器が存在し、疼痛との関連が強い組織である。また、侵害受容器が刺激されることで周囲筋の攣縮を惹起することも報告されている。」（本文より引用）
知っていましたか？
そして、膝関節の脂肪体は膝蓋上脂肪体、大腿前脂肪体、膝蓋下脂肪体があります。
膝蓋上脂肪体は大腿四頭筋腱の滑走性を維持する機能や、膝関節伸展機構の効率化やインピンジメントを予防する機能が、大腿骨前脂肪体は伸展トルクを高める効果や、組織損傷を回避する役割がある。膝蓋下脂肪体は靭帯や半月板の運動に関与している。
脂肪体に関してもこれだけではありませんが、膝関節に関連するすべての組織の機能解剖を完全に網羅していると言っても過言ではない内容となっています。




この章は、

1. 炎症・浮腫・腫脹・癒着について
2. アイシングについて
3. 皮膚の癒着、皮下の滑走について
4. 腫脹・浮腫管理の実際

という構成になっています。

なぜ腫脹・浮腫の管理が重要かわかりますか？
答えを言ってしまうと拘縮を予防、改善するためです。
ではなぜ、腫脹・浮腫を管理できると拘縮を予防できるのか。
外傷性の拘縮が成立するには3つの理由があります。
1つ目は腫れと疼痛により関節運動が妨げられた結果生じる拘縮、2つ目はフィブリンが組織に沈着して起こる線維化、3つ目は修復過程で生じる癒着による拘縮です。
血腫、浮腫防止と炎症反応・疼痛を抑制するためにアイシングは有効です。
線維化は、外傷や手術後すぐに生じるため、徹底した浮腫管理と共に、各組織の機能解剖を考慮した固定肢位の選択が必要になります。
組織間の癒着の予防には、修復過程に移行するタイミングを考慮して早期に関節運動を実施し、組織間の滑走ないし伸張刺激を加えることが重要となります。
この様に、拘縮の原因がわかり、対策ができれば拘縮を予防できると思いませんか？







この章は、

1. 膝関節屈曲制限の考え方
2. 膝関節屈曲制限のデメリット
3. 皮膚・皮下組織に対する評価と治療
4. 筋の評価と治療
5. 内側側副靭帯の評価と治療
6. 膝蓋支帯の評価と治療
7. 膝蓋上嚢の評価と治療
8. 脂肪体の評価と治療
9. 膝窩部痛（後方インピンジメント）の評価と治療
10. 屈曲可動域に難渋する角度

という構成になっています。

ここでは「皮膚・皮下組織に対する評価と治療」から抜粋して紹介します。
屈曲に伴う皮膚・皮下組織の運動について知っていることがありますか？
「皮膚・皮下組織が原因となる拘縮の特徴」を知ると、とても興味深いことに気づきます。
「屈曲に伴う内外側への皮膚の伸張は、健常者では膝蓋上嚢部から膝蓋骨部にかけて大きく伸張され、他の部位ではほとんど変化は見られない。一方でTKA術後の症例では、全体に伸張距離は小さくなり、最大屈曲位では膝蓋骨の近位と遠位でむしろ縮小することが分かった。」（本文より引用）
これ面白くないですか？
臨床のヒントになりそうですよね。

また、「皮膚と皮下組織の評価」では、1.創部の移動性の評価、2.皮膚の移動性と関節可動域の関連性の評価を行います。 移動性の評価は健側と比較して評価します。皮膚の移動性と関節可動域の関連性の評価では、皮膚を動かして可動域に変化があるか、また圧迫して固定した時にその下にある筋や皮膚の移動性を見る評価を行います。
ここがとても大事なのです。
なぜかというと、移動性の評価だけを行い、移動性が少ない部分を治療するというだけでは足りません。移動性が少ないというだけでは可動域制限と関連があるかないかわかりません。だから、皮膚の移動性と可動域との関連を評価して、操作によって可動域が変化することを確認し、それから治療に入らなければ結果は伴いません。
他にも筋、靭帯、支帯、上嚢、脂肪体・・・知らなければならないことがたくさんあります。




この章は、

1. 膝関節伸展制限の考え方
2. 膝関節伸展制限のデメリット
3. 膝関節伸展可動域の計測方法
4. 皮膚・皮下組織に対する評価と治療
5. 筋の評価と治療
6. 靭帯の評価と治療
7. 後方関節包の評価と治療
8. 半月板前方impingementの評価と治療
9. 膝関節伸展に伴う膝窩部痛についての解釈

という構成になっています。

ここでは「筋の評価と治療」から抜粋して紹介します。
筋の評価は単関節筋と二関節筋に分けられています。
単関節筋は膝窩筋、大腿二頭筋短頭に、二関節筋は大腿二頭筋長頭、半膜様筋、縫工筋、薄筋、半腱様筋、他に下腿筋膜が挙げられています。
各筋に対する評価、治療が書かれており、膝窩筋の評価では、「膝窩筋は、下腿外旋で緊張するため、下腿内旋位と外旋位との伸展可動域の違いを比較する。この際、内旋すると伸張時痛が軽減する場合、膝窩筋が伸展制限の原因となっていると考えられる。また、セラピストが膝窩筋の筋腹を近位方向へ寄せることで、伸張痛の軽減や可動域の拡大が得られるか否かについて評価する。」（本文より引用）
この様に硬さの見るだけではなく、誘導や操作をして実際に可動域が改善するか確認することが大事です。
ただ硬いから柔らかくするのでは可動域は変わりません。
実際に可動域が改善するのか確認して治療する、この流れが必ず必要になります。
また治療では各筋に対する徒手的ストレッチングの具体的な方法が、すべて写真付きで書かれています。




この章は、

症例1　70代　男性　脛骨高原骨折後の膝関節拘縮
症例2　10代　男性　大腿部外傷後の膝関節拘縮
症例3　30代　男性　膝蓋骨骨折後の膝関節拘縮
症例4　30代　女性　膝蓋骨再骨折後の膝関節拘縮
症例5　30代　男性　顆間隆起剥離骨折後の膝関節拘縮
症例6　30代　男性　大腿骨外顆粉砕骨折後の膝関節拘縮
症例7　70代　女性　人口膝関節置換術後の膝関節拘縮
症例8　30代　男性　色素性絨毛結節性滑膜炎による膝関節拘縮
症例9　40代　男性　膝蓋靭帯断裂後の膝関節拘縮
症例10 10代　男性　大腿骨遠位骨端線損傷後の膝関節拘縮

という構成になっています。

どの疾患も一度は経験している、または今後経験しそうな疾患ばかりですよね。
それぞれの疾患の「診断名」、「整形外科的な治療方針」、「経過および症状」、「解釈」、「留意事項」、「運動療法の実際」、「治療成績」が、書かれています。
まさに評価から治療の流れだと思います。
読んでみると、診断名から留意事項までを総合的に考えて、運動療法を処方されていることがわかります。
この疾患だからこの治療法や運動療法といった、診断名だけで治療しているわけではありません。
だから、この本に書かれている考え方をヒントにすれば、それぞれの患者に適した治療のアイデアが浮かびやすくなります。



いかがでしょうか？
これだけではこの本の魅力を紹介しきれませんが、膝関節のすべてがわかると言っても過言ではありません。
なぜなら、「関節拘縮は膝関節疾患の基盤」であり、林典雄先生の愛弟子である橋本先生が、臨床で実際に行い結果を出していることが凝縮されているからです。この本を読んで繰り返し実践すれば、多くの膝関節疾患の患者を良くすることができます。

それでもあなたはこう思ったかもしれません。

そんなこと言っても、結局、他の本と書いてあることは似ていて、結果もそれほど変わらないんじゃないの？
と。

それはあなた次第です。
もしあなたが「やはり膝関節疾患の患者は変わらない」と思って読み流し、いつもの治療をすれば、結果は伴わないでしょう。
しかし、あなたが本気で膝関節疾患の患者を良くしたいと思えば、この本に書かれていることは宝の山となる事でしょう。この本を読むことは、あなたの療法士としての今後の人生にとって、最高に価値のある時間になるはずです。





橋本　貴幸先生
（土浦協同病院 リハビリテーション部 部長）


整形外科リハビリテーション学会を中心に、運動器疾患を学びながら臨床、教育、臨床を経て骨・関節系専門理学療法士を取得し、現在に至る。学会支部として、自らも茨城整形外科リハビリテーション研究会を発足し、臨床現場とリハビリテーションに関わる専門職間での研修等を通じて、知識と技術を高める場を共有しながら活動している。執筆活動は、関節機能解剖に基づく整形外科運動療法ナビゲーション（分担執筆）、地域理学療法（分担執筆）を手掛けている。急性期から保存療法、各大関節の治療実践を行いながら、外傷症例の報告、下肢に関する論文や研究を継続している。

【資格】
理学療法士　（骨・関節系専門理学療法士　平成22年取得・平成26、令和元年更新）
整形外科リハビリテーション学会特別上級指導員（Advance therapist of orthopedic rehabilitation）


林典雄先生の「拘縮シリーズ」第3弾！
整形外科リハビリテーション学会特別上級指導員
橋本貴幸先生 執筆！
この一冊で膝関節のすべてがわかる！！
膝関節拘縮の評価と運動療法




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